西安市醫療保險基金管理中心關於西安市城鎮居民基本醫療保險大學生門診統籌管理有關問題的通知
（擬稿）
各高校、科研院所、門診統籌定點醫療機構🦘✭：
根據西安市人力資源和社會保障局🙆🏼♀️🤹♂️、財政局《關於印發西安市城鎮居民基本醫療保險大學生門診統籌實施辦法的通知》（市人社發【
2011
】
155
號）文件規定，為進一步提高我市大學生醫療保險待遇水平，減輕大學生醫療費用負擔👨🏿🦱，結合我市實際情況，現將城鎮居民基本醫療保險大學生門診統籌有關具體問題通知如下：
一、門診統籌範圍🤞🏼📴：
本市行政區域內各類全日製普通高等三亿（包括民辦高校🏄🏼♂️🧎🏻♂️、獨立學院、成人院校）、科研院所中已參加城鎮居民基本醫療保險的大學生。
二🚵🏻♂️、
門診統籌基金籌集標準和管理
1
💂🏽♂️、籌集標準：大學生門診統籌基金是從大學生個人繳納費用和政府補助資金中按每人每年
50
元標準提取🛶，個人不再繳納費用🥚。
2
、基金管理🤏🏽：大學生
門診統籌費用實行包幹使用🏄🏼♀️，專款專用，任何部門和個人不得挪作他用🖲。門診統籌基金結余的，按醫保規定應對門診醫療費用較高的大學生進行二次補助🔣。
三、門診統籌待遇標準
大學生門診統籌設立支付比例及最高支付限額👨🏽⚕️🉑。一個醫療保險年度內😶，參保大學生在門診發生的醫療費用🧑🏼🚒，由門診統籌基金按
70%
的比例支付，門診統籌基金最高支付限額為
500
元。門診就醫期間參保大學生只需支付個人承擔部分費用，屬於門診統籌基金支付的部分，由市醫療保險經辦機構與門診協議醫療機構直接結算👩🏼🍼。
四☯️👴🏿、門診統籌待遇享受時間
大學生門診統籌待遇享受期與住院待遇享受期相同。欠繳大學生醫保費用的，暫停待遇享受。
五🙍🏿♂️、門診統籌支付範圍
參保大學生因常見病和多發病在門診協議醫療機構就診，發生的符合《西安市基本醫療（工傷、生育）保險藥品目錄》（
2011
年版）、《診療項目目錄》和《醫療服務設施支付範圍和標準》的藥品🧗🏼🍯、檢查檢驗🧑🎓、治療及康復理療等費用以及其它符合國家規定的門診協議醫療機構應提供的診療項目費用，均納入門診報銷範圍。
六、門診統籌定點醫療機構的選擇與變更
1
🆑、大學生門診統籌是以高校為單位，統一選擇本校的醫院（醫務室、所）作為門診統籌的協議醫療機構，為參保大學生提供門診醫療服務🖲；校內無內設醫院（醫務室✫👦、所）或因條件所限無能力承擔大學生門診統籌的高校🚴♂️，可由校方就近選擇一家西安市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構作為本校大學生門診統籌協議醫療機構，並與選定的門診協議醫療機構簽訂《西安市基本醫療保險大學生門診統籌醫療服務協議書》。
2
、高校若需在下一醫療保險年度（當年
9
月
1
日至次年
8
月
31
日）變更門診協議醫療機構的👷🏽1️⃣，應在當年
8
月底以前與原門診協議醫療機構辦理註銷手續，並與新選定的門診協議醫療機構簽訂協議👈。高校須及時將協議醫療機構變更相關情況告知市醫療保險經辦機構及參保大學生。
七、大學生門診統籌就醫管理
（一）門診就醫：
①
參保大學生在門診協議醫療機構就醫時，須攜帶本人的《西安市大學生醫療保險證》😈，由門診協議醫療機構醫務人員確認其身份，並憑此證辦理記賬手續👩🏽⚖️。
②
接診醫師要做好就診登記🫰🏼，及時為就診者建立門診病歷，真實、規範的書寫病歷、處方。
③
接診醫師在診療過程中，應堅持合理檢查、合理治療👩🏽🎨🧎♀️➡️、合理用藥的原則，為大學生提供醫療服務，不得設定限額，也不得開具大處方🤚🏽、濫檢查、濫治療🧞♂️，誘導過度醫療。
（二）轉診就醫💃：參保大學生
因病確需轉診的，應由門診協議醫療機構的接診醫師開具轉診單並經門診協議醫療機構蓋章同意後轉往其它定點醫療機構就醫。其轉診後的門診醫療費用先由患者個人墊付🦶🏼，
轉診後
15
日內憑轉診醫院的醫療費用票據、門診病歷、檢查檢驗報告單及門診收費明細等有效單據，到院校選定的門診協議醫療機構進行報銷。
自行到其它醫院就醫的🫴🏿，發生的門診醫療費用由個人承擔。
（三）異地就醫🔏：參保大學生寒暑假、實習和休學期間，在異地患病需進行門診治療的，可選擇所在地二級以下定點醫療機構就醫。就醫期間發生的醫療費用由門診協議醫療機構按照門診統籌待遇標準予以報銷。
八、門診統籌醫療費用結算管理
1
🎣、大學生門診統籌醫療費用實行包幹結算辦法。即：市醫療保險經辦機構在醫保年度內第一季度根據各高校當年實際繳費人數🚀，從城鎮居民基本醫療保險大學生門診統籌籌集資金總額中將門診統籌基金的
90%
撥付給門診協議醫療機構包幹使用🥧🤏🏿，余下
10%
留作質量保證金👨🍳😀，醫保年度末對門診協議醫療機構的服務質量進行年終考核後，按考核結果再給予撥付。各門診協議醫療機構門診統籌基金如有結余🏌🏻♂️，應對門診醫療費用較高的大學生給予二次補助🥗。經二次補助後，如門診統籌基金還有結余，將納入門診統籌基金管理🍴。
2
🙅🏽♀️、大學生門診醫療費實行即時結算，就診結束後🚛，門診協議醫療機構按規定收取大學生個人負擔部分的醫療費，並即時打印醫療費用結算單由患者簽名，並將門診醫療費用支付情況及時記錄在《大學生醫保證》上。
九、大學生門診統籌二次補助範圍和標準💁🏼：
1
☺️、門診統籌二次補助範圍：對享受城鄉低保、重度殘疾人家庭的大學生、患有重大疾病的（包括白血病😳、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭
-
尿毒症🧏🏻、器官移植後服用抗排異藥、惡性腫瘤放化療的患者）以及其它門診費用較高的大學生，由各高校醫療保險經辦部門登記備案。
2
⚂💢、二次補助標準🧗🏼♀️：每學年末🧚🏼，大學生門診統籌的二次補助可根據高校門診協議醫療機構當年門診統籌基金的結余情況按比例進行補助。具體補助比例各高校與門診協議醫療機構商定後上報市醫療保險經辦機構備案。
十👩🏽🦰、門診協議醫療機構
實行協議管理🚣🏽。
市醫療保險經辦機構根據門診統籌政策要求🍢，將政策規定⏱、管理措施和考核辦法細化到定點協議管理之中👨🏻🦯➡️，並與開展門診統籌業務的門診協議醫療務機構簽訂門診統籌醫療服務協議書🌚。
十一、我市大學生門診統籌啟動時間為
2011
年
9
月
1
日
。
